분  실  사  유  서
(위험물제조소등 완공검사합격확인증)

 ○ 대상명 : 
 ○ 주  소 : 
 ○ 대표자 : 
 ○ 허가번호 및 류별 허가량 : 
 ○ 허가증 교부일자 : 
 ○ 분실사유 : 

 2026년   월   일

위 제출인               (서명 또는 인)

 인 제 소 방 서 장 귀하
